Asociación entre la vacunación infantil y la salud crónica en los niños

Por Lois Lamerato, doctora , Abigail Chatfield, máster , Amy Tang, doctora, Marcus Zervos, doctor en medicina,
Henry Ford Health System, Detroit, Míchigan
Departamento de Ciencias de la Salud Pública
División de Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina de la Universidad Estatal Wayne, Detroit,Míchigan
https://www.documentcloud.org/documents/26089210-henry-ford-vaccinated-unvaccinated-study/
Divulgación financiera: Este estudio no contó con financiación externa
Resumen
Objetivo: Comparar los resultados de salud a corto y largo plazo, en un contexto que hace referencia a un sistema en el que los pagadores del cuidado de la salud (como las compañías de seguros o Medicare) tienen un control significativo sobre el modelo de atención que reciben los pacientes. Esto puede manifestarse en diversas formas, de los niños expuestos a una o más vacunas con los de los no expuestos.
Diseño: Estudio de cohorte de nacimiento
Entorno: Sistema sanitario integrado en Míchigan.
Participantes: 18 468 niños nacidos entre 2000 y 2016 inscritos en el plan de seguro del sistema sanitario.
Principales medidas de resultado: Desarrollo de una enfermedad crónica a lo largo del tiempo.
Resultados: Un total de 18 468 sujetos consecutivos cumplieron los criterios de elegibilidad para el estudio, de los cuales 1957 no habían estado expuestos a la vacunación y 16 511 habían recibido al menos una vacuna durante su inscripción en el plan con diversos niveles de exposición. Tras el ajuste multivariante, el modelo de riesgos proporcionales de Cox demostró que la exposición a la vacunación se asociaba de forma independiente con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad crónica (HR 2,53, IC 2,16-2,96). De las enfermedades crónicas, la exposición a la vacunación se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de asma (HR 4,25, IC 3,23-5,59), enfermedades autoinmunes (HR 4,79, IC 1,36-16,94), enfermedades atópicas (HR 3,03, IC 2,01-4,57), eczema (HR 1,31, IC 1,13-1,52) y trastornos del desarrollo neurológico (HR 5,53, IC 2,91-10,51). No se observaron enfermedades crónicas asociadas con un mayor riesgo en el grupo no expuesto. La probabilidad general de no padecer una enfermedad crónica a los 10 años de seguimiento fue del 43 % en el grupo expuesto a la vacunación y del 83 % en el grupo no expuesto.
Conclusión: Este estudio descubrió que la exposición a la vacunación se asociaba de forma independiente con un aumento general de 2,5 veces en la probabilidad de desarrollar una afección crónica, en comparación con los niños no expuestos a la vacunación. Esta asociación se debía principalmente al asma, las enfermedades atópicas, el eccema, las enfermedades autoinmunes y los trastornos del desarrollo neurológico. Esto sugiere que, en ciertos niños, la exposición a la vacunación puede aumentar la probabilidad de desarrollar una afección crónica, en particular una de estas afecciones.
Introducción
En los últimos 30 años, la prevalencia de enfermedades crónicas en los niños ha aumentado.1 Según un estudio realizado en 2011, aproximadamente el 43 % de los niños de Estados Unidos (32 millones) padecen al menos una de las 20 enfermedades crónicas evaluadas en el estudio.2 A pesar de ello, hay muy pocos datos publicados que permitan determinar los factores que contribuyen a ello.
La vacunación ha reducido la incidencia de ciertas infecciones infantiles específicas y la morbilidad y mortalidad asociadas a ellas.3 No obstante, la reticencia a la vacunación sigue siendo un obstáculo importante para mantener y aumentar la cobertura vacunal, y el número de padres que renuncian a todas las vacunas ha ido en aumento.4, 5 Las preocupaciones más comunes de los padres se refieren al aumento del calendario de vacunación, la administración simultánea de múltiples vacunas y la posibilidad de que la vacunación tenga efectos adversos a largo plazo para la salud.6-9 Las investigaciones que abordan estas preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas pueden ayudar a los médicos en sus conversaciones con los pacientes y servir para tranquilizar a los padres sobre la seguridad general de la vacunación.10
El período de revisión de la seguridad en los ensayos clínicos previos a la autorización suele ser de duración insuficiente (<30 días) para evaluar el impacto de una vacuna en los resultados de salud a largo plazo.11 Sin embargo, varios estudios observacionales posteriores a la autorización, con resultados dispares, han examinado si determinadas vacunas están asociadas al desarrollo de ciertas afecciones de salud.12-16. Una limitación importante de estos estudios, tal y como destaca el informe del Instituto de Medicina (IOM), el calendario de vacunación infantil y la seguridad,10 es que «la mayoría de las investigaciones relacionadas con las vacunas se centran en los resultados de vacunas individuales o combinaciones de vacunas administradas en una sola visita», en lugar de comparar poblaciones completamente no vacunadas con aquellas que reciben una o más vacunas. Esto llevó al IOM a recomendar estudios retrospectivos que evaluaran los resultados de salud de las poblaciones vacunadas frente a las no vacunadas.
Por lo tanto, este estudio comparó los resultados de salud a corto y largo plazo, dentro de un entorno de pagadores capturados, de niños no expuestos a vacunas con los expuestos a una o más vacunas. Abordar esta importante laguna de datos podría disipar las preocupaciones de los padres y reforzar la confianza en las vacunas.
Métodos
Entorno del estudio
Henry Ford Health System (HFHS) es un gran sistema de salud integrado verticalmente que ofrece servicios de atención primaria, pediátrica, aguda y especializada en el área metropolitana de Detroit, con 4,2 millones de visitas de atención ambulatoria al año. El Health Alliance Plan (HAP), una organización sin ánimo de lucro dedicada al mantenimiento de la salud (HMO) y filial del HFHS, cuenta con aproximadamente 570 000 miembros inscritos, de los cuales aproximadamente un tercio recibe atención dentro del HFHS. La diversidad de la población de pacientes, los recursos clínicos y los sistemas de tecnología de la información del HFHS lo hacen especialmente adecuado para este estudio.
Diseño del estudio
Este estudio retrospectivo evaluó los resultados de salud de una cohorte consecutiva de niños nacidos entre 2000 y 2016 e inscritos en HAP. Esta cohorte se identificó utilizando la base de datos administrativa de HAP y HFHS. Se observó a los sujetos desde el nacimiento hasta la fecha de baja del plan o el 31 de diciembre de 2017, lo que ocurriera primero. Las fuentes de datos para este estudio incluyeron registros médicos, clínicos y de pagadores de HFHS y HAP, complementados con datos del registro de inmunización del estado de Míchigan. Las tablas de datos incluyeron consultas (ambulatorias y de urgencia), hospitalizaciones, diagnósticos, procedimientos y datos de facturación de todos los servicios. Las vacunas evaluadas incluyeron todas las vacunas del calendario de inmunización recomendado para niños y adolescentes (calendario de vacunas) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
Los datos sobre fallecimientos se obtuvieron de los registros médicos electrónicos de HFHS y del Sistema de Registros Vitales del estado de Míchigan, y se llevó a cabo una revisión manual de las historias clínicas para determinar la causa de muerte de los sujetos que fallecieron durante la inscripción en el plan. Todos los pacientes de HFHS reciben un número de historia clínica de por vida que se vincula a través de las tablas de datos.
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de HFHS y se llevó a cabo de acuerdo con las Directrices para las buenas prácticas en farmacoepidemiología de la Sociedad Internacional de Farmacoepidemiología
(https://www.pharmacoepi.org/resources/guidelines_08027.cfm)
Población del estudio
Criterios de inclusión: nacidos e inscritos en HAP durante más de 60 días entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2016, con HFHS designado como su sistema de atención primaria.
Criterios de exclusión: anomalías cromosómicas, parálisis cerebral, fibrosis quística, espina bífida, cardiopatía congénita o afecciones cerebrales, neurológicas u otras afecciones congénitas presentes o descubiertas después del nacimiento. Estas exclusiones se corresponden con el objetivo de evaluar los resultados de salud a largo plazo en una cohorte de nacidos generalmente sanos.
Definiciones y evaluación de resultados
El resultado principal de este estudio fue un resultado compuesto de salud crónica que incluía afecciones identificadas por la Iniciativa de Medición de la Salud Infantil y Adolescente 2 y ampliado con afecciones consideradas de interés público o importancia para la salud pública en el Libro Blanco del CDC sobre el estudio de la seguridad del calendario de vacunación infantil.17 El conjunto incluye: diabetes, asma, alergia alimentaria, cáncer, disfunción cerebral, enfermedades atópicas y autoinmunes, y trastornos neurológicos, del desarrollo neurológico, convulsiones y trastornos de salud mental. Se clasificó como portador de una afección crónica a cualquier sujeto que presentara una o más de estas afecciones. Otras afecciones de salud evaluadas, pero que no forman parte del compuesto, incluyen ataques de asma o broncoespasmos, anafilaxia, eccema (agudo y crónico), infección de oído (aguda y crónica) y alergia al cacahuete.
Identificamos los diagnósticos pertinentes de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena y Décima Revisión (CIE-9-CM y CIE-10-CM) a partir de las consultas médicas durante la inscripción en el plan para las afecciones de interés. Los sujetos se clasificaron según la exposición a las vacunas antes del inicio de cada afección (expuestos frente a no expuestos) y luego se compararon en función del estado de exposición.
La disfunción cerebral se definió como encefalopatía o encefalitis. Los trastornos del desarrollo neurológico se definieron como autismo, tics, TDA/TDAH, retraso del desarrollo, trastorno del habla y discapacidad de aprendizaje, motora, intelectual, conductual y otras discapacidades psicológicas. Los trastornos de salud mental se definieron como ansiedad, depresión, trastorno bipolar, fobia, trastorno emocional, psicosis, trastorno somatomorfo y trastorno alimentario, maníaco, mental, del estado de ánimo, obsesivo-compulsivo, de la personalidad y de estrés/adaptación.
Solo se evaluó a los niños de 2 años o más para detectar trastornos del desarrollo neurológico y de salud mental. El eczema crónico se definió como al menos una recurrencia 60 días o más después del primer episodio. La infección crónica del oído se definió como al menos dos recurrencias en el año siguiente al primer episodio.
Análisis estadístico
Las características descriptivas se presentan como porcentajes, valores medios ± desviaciones estándar o valores medianos con rangos intercuartílicos (IQR). Se utilizaron pruebas de chi cuadrado para comparar las diferencias en las características basales entre los niños vacunados y no vacunados al nacer. Se calculó el número de eventos para cada resultado y la tasa de incidencia por cada 1 000 000 de pacientes-año (pa-año). Las tasas de incidencia, calculadas mediante modelos de regresión de Poisson, se presentan con sus intervalos de confianza del 95 % asociados. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox univariantes y multivariantes para evaluar la asociación entre los resultados de salud y el estado de vacunación. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar el riesgo acumulado a 10 años de desarrollar una enfermedad crónica desde el nacimiento hasta el primer episodio de la enfermedad y se clasificó según la exposición previa a la inmunización (expuestos frente a no expuestos). Los grupos se compararon mediante una prueba de log-rank [método estadístico utilizado para comparar las curvas de supervivencia de dos o más grupos. Es especialmente útil en estudios clínicos y en investigaciones donde se evalúa el tiempo hasta un evento de interés, como la muerte o la recaída de una enfermedad]. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Dado que el tiempo de inscripción fue menor en general en el grupo no expuesto, se realizaron análisis de sensibilidad repitiendo los análisis anteriores para los sujetos inscritos durante al menos 1 año, 3 años y 5 años. Además, para superar el posible sesgo de verificación en los sujetos con menores niveles de utilización de la atención sanitaria, realizamos un análisis de sensibilidad repitiendo los análisis anteriores solo en aquellos sujetos con al menos una visita al HFHS durante la inscripción en el plan.
Resultados
Población del estudio
Un total de 18 468 sujetos consecutivos cumplieron los criterios de elegibilidad, de los cuales 1957 no estuvieron expuestos y 16 511 estuvieron expuestos al menos a una vacuna (véase la tabla 1). En los sujetos expuestos, la mediana del número de vacunas fue de 18 (IQR 2-28). Las características más comunes en el grupo expuesto fueron el sexo femenino, la raza afroamericana, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la dificultad respiratoria y el traumatismo al nacer. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 904 (IQR 392-1954) días para todos los sujetos, 970 (IQR 430- 2093) días para los sujetos expuestos y 461 (IQR 196-1081) días para los sujetos no expuestos (con una inscripción de hasta 6575 días en el grupo expuesto y 6386 días en el grupo no expuesto).
Resultados clínicos
Se calcularon las tasas de incidencia y las razones de tasas de incidencia (IRR), basadas en el estado de exposición antes de desarrollar la afección; véase la tabla 2. En general, el desarrollo de una afección crónica se produjo con mayor frecuencia en el grupo expuesto que en el no expuesto a la vacunación (277 frente a 112 por millón de pacientes/año, p < 0,0001) y fue más común en los expuestos a la vacunación (IRR 2,48, IC 2,12-2,91).
Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la vacunación y la incidencia de asma, enfermedades atópicas y autoinmunes, y trastornos de salud mental y del desarrollo neurológico, incluidos el retraso del desarrollo y los trastornos del habla. No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la exposición a la vacuna y la incidencia de cáncer, alergia alimentaria, autismo, discapacidad motora o trastornos neurológicos o convulsivos.
Otras afecciones que se produjeron con mayor frecuencia en los sujetos expuestos fueron la infección de oído (IRR 6,63, IC 5,73-7,66), la infección crónica de oído (IRR 5,67, IC 4,37-7,37), anafilaxia (IRR 8,88, IC 1,24-63,47) y ataques de asma o broncoespasmos (IRR 6,30, IC 3,85-10,31). La exposición a la vacuna no se asoció con una mayor incidencia de eczema (IRR 1,06, IC 0,91-1,23), eczema crónico (IRR 0,94, IC 0,74-1,20) o alergia al cacahuete (IRR 6,80, IC 0,95-48,69).
Tras el ajuste multivariante, el modelo de riesgos proporcionales de Cox demostró que la exposición a la vacunación se asociaba de forma independiente con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad crónica (HR 2,54, IC 2,16-2,97), véase la tabla 3. La exposición a la vacuna se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de asma, eczema, enfermedades atópicas y autoinmunes, y trastornos del desarrollo neurológico, incluidos el retraso del desarrollo y los trastornos del habla. Otras variables del modelo asociadas de forma independiente con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno crónico de salud fueron el sexo masculino (HR 1,33, IC 1,26-1,41), la raza afroamericana (HR 1,11, IC 1,04-1,18), bajo peso al nacer (HR 1,20, IC 1,01-1,42), muy bajo peso al nacer (HR 1,48, IC 1,14-1,91) y prematuridad (HR 1,24, IC 1,09-1,41). La exposición a la vacuna no se asoció significativamente con un mayor riesgo de cáncer, alergia alimentaria, autismo, discapacidad motora o trastornos neurológicos, convulsiones o trastornos de salud mental. No se pudieron calcular las tasas de incidencia y las razones de riesgo para la disfunción cerebral, la diabetes, el TDAH, los tics o las discapacidades conductuales, de aprendizaje, intelectuales u otras discapacidades psicológicas, ya que todos los casos se produjeron en el grupo expuesto a la vacunación y no se produjo ningún caso en el grupo no expuesto.
La exposición a la vacuna también se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de desarrollar otras afecciones, como infección de oído (HR 7,00, IC 6,05-8,10), infección crónica de oído (HR 7,89, IC 6,08-10,24), anafilaxia (HR 5,64, IC 1 ,11-28,74), ataques de asma o broncoespasmos ( HR 5,82, IC 3 ,58-9,47) y eczemas (HR 1,31, IC 1,13-1,52). La exposición a la vacuna no se asoció con eczemas crónicos (HR 1,26, IC 0,98-1,60) ni con alergia al cacahuete (HR 6,31, IC 0,88-45,37).
El análisis del tiempo hasta el evento demostró que la probabilidad general de no padecer una enfermedad crónica a los 10 años de seguimiento era del 43 % en el grupo expuesto a la vacunación y del 83 % en el grupo no expuesto (prueba de log-rank, p < 0,0001), véase la figura 1.
Se produjeron seis muertes en la cohorte durante la inscripción. Tras la revisión manual de los historiales médicos, incluidos los certificados de defunción cuando estaban disponibles, se determinó que la causa de la muerte se debía a un cuadro clínico complicado desde el nacimiento (2 expuestos, 1 no expuesto), lesión cerebral (1 expuesto) y causa desconocida (2 expuestos).
Análisis de sensibilidad
Dado que el tiempo medio de inscripción fue más corto en el grupo no expuesto, se realizó un análisis de sensibilidad para el desarrollo de una enfermedad crónica en los sujetos inscritos en el plan de salud durante al menos 1 año, 3 años y 5 años, que arrojó resultados consistentes. La exposición a la vacuna se asoció con una mayor incidencia de una afección crónica en los sujetos inscritos durante al menos 1 año (IRR 2,75, IC 2,31-3,28), 3 años (IRR 3,38, IC 2,67-4,30) y 5 años (IRR 4,09, IC 2,84-5,90), así como un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad crónica en los sujetos inscritos durante al menos 1 año (HR 2,84, IC 2,38-3,38), 3 años (HR 3,48, IC 2,74-4,42) y 5 años (HR 4,05, IC 2,82-5,83). Para abordar la posibilidad de sesgo de verificación en sujetos con niveles más bajos de utilización de la atención médica, realizamos un análisis de sensibilidad repitiendo los análisis anteriores utilizando solo sujetos con al menos una consulta durante la inscripción. La exposición a la vacuna se asoció con una mayor incidencia de enfermedades crónicas en los sujetos con al menos una consulta médica (IRR 1,83, IC 1,56-2,14), así como con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad crónica (HR 1,87, IC 1,60-2,19).
Discusión
Principales conclusiones
Este estudio es un análisis exhaustivo para determinar si la exposición a la vacunación está asociada con el desarrollo de alguna afección crónica a largo plazo en los niños, o si los resultados son similares o superiores a los de los niños no expuestos. No encontramos ninguna asociación estadística entre la exposición a las vacunas y el cáncer, las alergias alimentarias, el autismo, los trastornos convulsivos y otras afecciones. No se pudieron realizar comparaciones estadísticas para determinadas afecciones, como la diabetes y el TDAH, porque no hubo casos en el grupo no expuesto. A pesar de ello, y en contra de nuestras expectativas, descubrimos que la exposición a la vacunación se asociaba de forma independiente con un aumento general de 2,5 veces en la probabilidad de desarrollar una enfermedad crónica, en comparación con los niños no expuestos a la vacunación. Esta asociación se debía principalmente al aumento del riesgo de asma, atopía, eczema, enfermedades autoinmunes y trastornos del desarrollo neurológico. En general, nuestros hallazgos sugieren que, en ciertos niños, la exposición a la vacunación puede aumentar la probabilidad de desarrollar una enfermedad crónica, en particular uno de estos trastornos.
Interpretación y comparación con estudios anteriores
Las vacunas han contribuido a reducir muchas infecciones específicas y su morbilidad y mortalidad relacionadas, y se consideran un importante logro de salud pública del siglo pasado 18. El calendario de vacunación de los CDC ha pasado de cinco vacunas en 1994 a 15 en 2020. A pesar de estos avances, hay una escasez de datos que evalúen el impacto de la vacunación en los resultados de salud a largo plazo, ya sean beneficiosos o perjudiciales, en particular para las afecciones relacionadas con el sistema inmunitario.
Limitados por las directrices éticas, los ensayos clínicos previos y posteriores a la autorización de las vacunas rara vez incluyen un grupo de comparación no expuesto a la vacunación. Además, estos ensayos suelen tener un periodo de revisión de la seguridad más corto (menos de 30 días), lo que limita su capacidad para evaluar los resultados a largo plazo. Los estudios observacionales pueden abordar estas lagunas de datos, pero, hasta la fecha, han arrojado resultados contradictorios. Algunos estudios han encontrado una asociación entre la vacunación y un mayor riesgo de asma, atopía, eczema, enfermedades autoinmunes y trastornos del desarrollo neurológico, como se ha observado en este estudio.13, 14, 19-28 Otros estudios no han encontrado ninguna asociación. 12, 15, 29-38 Una limitación común e importante en este conjunto de trabajos es que casi todos los estudios carecen de un grupo de comparación verdaderamente no expuesto, como el de este estudio, y por lo tanto suelen evaluar la recepción (vacunados) frente a los que no reciben ninguna vacuna (no vacunados) en una cohorte que recibe la mayoría de las demás vacunas (vacunados).
Por ejemplo, un estudio diseñado para evaluar la relación entre el estado de vacunación (una o más vacunas frente a ninguna) y los resultados de salud a largo plazo en los niños fue una encuesta poblacional realizada a padres en Alemania.31 Aunque limitada por el sesgo de selección y la memoria de los padres, no encontró ninguna asociación estadística entre la vacunación y la atopía, el eczema o el asma.31 Sin embargo, la medida de la vacunación se limitó a determinadas vacunas, y es posible que el grupo no expuesto, muy reducido, hubiera estado expuesto a otras vacunas, como la de la varicela, el rotavirus, el neumococo, el meningococo, la gripe u otras. Según el IOM (2013), pocos estudios han evaluado el calendario de vacunación, o sus variaciones, y su asociación con los resultados de salud, y ninguno ha comparado las diferencias entre las poblaciones totalmente no vacunadas y las totalmente o parcialmente vacunadas.(10)
Nuestro estudio, según nuestro conocimiento, es el primero en comparar múltiples resultados clínicos a lo largo del tiempo entre niños vacunados (cualquier vacuna) y niños completamente no expuestos en un entorno de pagadores capturados, basándose en los diagnósticos y el estado de vacunación de los registros médicos.
Los mecanismos biológicos que explican cómo la exposición a las vacunas en determinadas personas puede aumentar el riesgo para la salud no están claros y exceden el alcance de este estudio, pero es probable que varíen en función de la afección, la vacuna y las características del receptor. Un tema común en la literatura es que la vacunación puede desencadenar una susceptibilidad genética y/o inmunológica. (39) (40) Las vacunas tienen como objetivo estimular una respuesta inmunológica específica contra el antígeno, sin embargo, existen importantes lagunas en la comprensión de los complejos mecanismos inmunológicos implicados, y se ha planteado la preocupación sobre los posibles efectos inmunológicos adversos o no deseados en los receptores susceptibles.41, 42 Según un informe del IOM, las investigaciones epidemiológicas y mecanicistas sugieren que la mayoría de las personas que experimentan una respuesta adversa a una vacuna tienen una susceptibilidad preexistente debido a variantes genéticas (en el ADN humano o del microbioma), exposiciones ambientales, comportamientos, enfermedades intercurrentes, etapa de desarrollo u otros factores.43 Consideradas como una exposición ambiental, además de antígenos, las vacunas también contienen pequeñas cantidades de conservantes, adyuvantes, aditivos y sustancias residuales del proceso de fabricación. 44 Aunque este estudio no puede delimitar el impacto de la epigenética o de un componente concreto de la vacuna, el grupo no expuesto no estuvo expuesto a los componentes de la vacuna, y el grupo expuesto lo estuvo a uno
o más.
La epigenética es un campo de estudio emergente que explora cómo el entorno puede influir en la expresión de los genes sin alterar la secuencia del ADN. Las investigaciones han demostrado que la epigenética puede desempeñar un papel en la patogénesis de muchas enfermedades, como el asma, la atopía, el eczema, las enfermedades autoinmunes y los trastornos del desarrollo neurológico, aunque las etiologías precisas varían y siguen siendo en gran medida desconocidas.45-50 Se han demostrado variaciones individuales mediadas genéticamente en la inmunogenicidad y la reactividad de las vacunas. 51, 52 El campo de la «adversómica» de las vacunas [estudio de los efectos adversos de los tratamientos médicos y los medicamentos en la salud de los pacientes. Este campo integra varios elementos para comprender mejor cómo y por qué ocurren estas reacciones adversas], aunque se encuentra en sus inicios, busca introducir un enfoque de medicina de precisión en la práctica de la vacunación mediante el uso de enfoques genómicos, epigenéticos y bioestadísticos avanzados para identificar mejor a las personas susceptibles de sufrir efectos adversos de las vacunas y así prevenir o minimizar las consecuencias adversas.52, 53 Esto es importante porque, como destaca el CDC, las vacunas se administran generalmente a personas sanas de forma preventiva y, debido a su uso generalizado, cualquier problema de seguridad, aunque sea poco frecuente, puede afectar a un gran número de personas. 54 Los resultados de este estudio, aunque preliminares, sugieren que actualmente subestimamos el grupo susceptible de sufrir efectos adversos de las vacunas.
Encontramos un riesgo seis veces mayor de padecer enfermedades autoinmunes en el grupo expuesto a vacunas. Ciertas vacunas, o adyuvantes, se han relacionado con enfermedades autoinmunes como la púrpura trombocitopénica, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain Barré.10, 23, 24, 55 El espectro de la autoinmunidad abarca alrededor de 80 trastornos, la mayoría considerados raros, pero que en conjunto tienen una prevalencia estimada en la población de entre el 4,5 % y el 9,4 %.5657 Aunque los mecanismos patogénicos de las enfermedades autoinmunes no se conocen bien en general, y menos aún en el caso de las secuelas autoinmunes tras la vacunación, la opinión actual se inclina por los factores ambientales que desencadenan la autoinmunidad en personas genéticamente susceptibles, lo que implica una regulación epigenética.45 Los mecanismos propuestos por los que las vacunas pueden contribuir a las reacciones autoinmunes son la mimética molecular (similitud estructural entre un componente de la vacuna y el autoantígeno) y la activación de células vecinas (los agentes microbianos activan las células inmunitarias autorreactivas preactivadas).40
Algunos estudios han descubierto que existe una relación entre la vacunación y los trastornos atópicos, como el asma, el eczema y otras alergias, mientras que otros no han encontrado dicha relación.12, 13, 20, 22, 28 Las infecciones infantiles parecen proporcionar una protección significativa contra la atopía y se ha sugerido que la vacunación puede contribuir a la atopía al inducir un desequilibrio entre las dos clases de células T helper (Th1 y Th2) en individuos genéticamente susceptibles.58 , 59 Encontramos un riesgo más de cuatro veces mayor de padecer asma y más de seis veces mayor de sufrir un ataque de asma en las personas expuestas a la vacunación. Este hallazgo concuerda con el de Odent et al., que descubrieron que recibir la vacuna DTP, en comparación con no recibirla, se asociaba con un mayor riesgo de padecer asma (RR = 5,43; IC = 1,93-15,30).20 En ese estudio, más de la mitad del grupo que no recibió la vacuna DTP estuvo expuesto a otras vacunas y el grupo con la menor prevalencia de asma no estuvo expuesto a ninguna vacuna (10,7 % para el grupo DTP frente al 1,1 % en el grupo que no recibió vacunas), aunque el reducido número de este último limitó las comparaciones estadísticas.
La mayoría de los estudios sobre la vacunación y los resultados del desarrollo evaluaron la exposición a la MMR 3536 o al timerosal 263760 y el autismo 61.Estos estudios no encontraron ninguna asociación, lo que concuerda con los resultados de este estudio, aunque el número de casos de autismo en este estudio fue pequeño. Los pocos estudios que evalúan las posibles asociaciones entre la vacunación y los trastornos del desarrollo neurológico más allá del autismo han utilizado normalmente un pequeño conjunto de datos de evaluaciones neuropsiquiátricas realizadas entre los 7 y los 10 años a partir de la década de 1990, en las que todos los participantes recibieron todas las vacunas del primer año.(38) (62) Los estudios que utilizan este conjunto de datos han arrojado resultados contradictorios.38, 62 Un estudio piloto reciente que utilizó datos de reclamaciones encontró una relación temporal entre la vacunación y la aparición de ciertos trastornos neuropsiquiátricos.27
Aunque los factores que contribuyen al aumento de las discapacidades del desarrollo en los niños, del 9,5 % en 2009 al 16,9 % 63, no se han estudiado lo suficiente, la opinión actual se inclina por múltiples factores, entre ellos el sistema inmunitario, que es esencial para el desarrollo normal del cerebro y está implicado en la patogénesis de varios trastornos del desarrollo neurológico.64-66 La investigación epigenética está explorando la compleja relación entre la expresión genética regulada por el desarrollo y la interacción de los factores de riesgo y las exposiciones ambientales prenatales e infantiles,47 además de factores como el estatus socioeconómico, el parto prematuro y el peso al nacer.67
Un estudio realizado por Iqbal et al. no encontró ninguna asociación entre el número de antígenos de las vacunas y los resultados neuropsicológicos.68 Sin embargo, un estudio reciente examinó la viabilidad de examinar los ingredientes no antigénicos de las vacunas y descubrió que, de los 34 ingredientes, solo la exposición al aluminio podía cuantificarse de forma consistente, pero no evaluó posteriormente el impacto del aluminio en resultados clínicamente significativos.69
Encontramos una fuerte asociación entre la exposición a las vacunas (frente a la no exposición) y el desarrollo de un trastorno del desarrollo neurológico (HR 5,84, IC 3,02-11,27), incluso después de controlar el sexo, la raza, el peso al nacer, la prematuridad y otros factores. Este aumento del riesgo se debió principalmente a los trastornos del habla , retrasos en el desarrollo, tics, TDAH y discapacidades conductuales y motoras. La etiología de esta asociación no está clara, pero sugiere que la vacunación puede servir como influencia ambiental en niños susceptibles.
Puntos fuertes de este estudio
Las principales fortalezas de este estudio son que evaluó una población capturada, inscribió una cohorte de nacimientos consecutivos, evaluó a los sujetos solo mientras estaban inscritos, se basó únicamente en los registros médicos para determinar los diagnósticos, las consultas y las vacunas administradas (a diferencia de trabajos anteriores que a menudo se basaban en los recuerdos de los padres y los datos de encuestas), contó con una cohorte completamente no expuesta y utilizó agrupaciones de afecciones de salud, lo que puede revelar relaciones que no son evidentes cuando se evalúan trastornos específicos de forma individual (especialmente si son poco frecuentes).
Aunque algunos resultados fueron inesperados, otros son coherentes con las conclusiones de revisiones sistemáticas anteriores, incluidas las del IOM, como la relación causal aceptada entre la vacunación y la anafilaxia, que observamos, o el rechazo de una relación causal entre la vacunación y el cáncer o la vacuna triple vírica y el autismo 43(70) .Esto contribuye a la validez interna de los resultados de este estudio.
Este estudio también minimizó el riesgo de clasificar erróneamente la exposición a las vacunas. En primer lugar, los estudios han demostrado una buena concordancia entre los registros electrónicos de vacunación y de salud y los recuerdos de los padres y la revisión manual de los registros médicos, en particular en el caso de los niños no expuestos a las vacunas 71(72) .En segundo lugar, el EHR de cada sujeto contenía datos sobre la administración de vacunas procedentes del HFHS y del registro estatal de inmunización, lo que garantizaba el registro completo de las vacunas. En Míchigan, todos los proveedores están obligados a notificar las vacunas al registro estatal en un plazo de 72 horas tras su administración. Según nuestro conocimiento, este estudio incluye la mayor cohorte de niños completamente no expuestos a la vacunación, con observación de algunos sujetos hasta los 18 años.
Limitaciones de este estudio
Este estudio tiene limitaciones. Al ser retrospectivo, no podemos excluir la posibilidad de que existan factores de confusión no identificados. Sin embargo, esta preocupación se ve atenuada por el hallazgo de asociaciones significativas entre la vacunación y resultados concretos, con algunos índices de riesgo entre 2,5 y 6 veces superiores. Carecíamos de información sobre el estatus socioeconómico o factores potencialmente relevantes tras el nacimiento, como la dieta o el estilo de vida, pero sí se ajustó por varios factores de confusión importantes, como el sexo, el origen étnico, la edad gestacional y el peso al nacer. Para detectar la posibilidad de factores de confusión no controlados, la literatura sugiere evaluar trastornos sin asociación causal esperada con la vacunación, un resultado de control, como lesiones o cáncer 17. Es importante destacar que, en este sentido, no encontramos ninguna asociación entre la exposición a la vacuna y el cáncer. Además, nos basamos en los códigos de diagnóstico de los datos administrativos, que se utilizan habitualmente en la investigación epidemiológica, pero que tienen algunas limitaciones inherentes.
Los niños no vacunados utilizan menos los servicios sanitarios en general 73. Las visitas de control coinciden con el calendario de vacunación y ofrecen más oportunidades para evaluar y diagnosticar a los niños que reciben vacunas, en comparación con los niños no vacunados, lo que podría introducir un sesgo de verificación. En este estudio, los niños expuestos tuvieron una media de siete consultas anuales, independientemente de si padecían una enfermedad crónica.
Los niños no expuestos tuvieron una media de dos consultas anuales, pero una media de casi cinco consultas anuales si se les diagnosticaba una enfermedad crónica. Esto probablemente demuestra que, cuando un niño tenía una enfermedad, los padres acudían al médico. De hecho, muchas de las enfermedades evaluadas en este estudio son graves y no pueden tratarse por cuenta propia, como el asma, la diabetes, la anafilaxia o los ataques de asma, que requieren atención médica urgente. No obstante, realizamos varios análisis de sensibilidad para explorar la influencia de la utilización de la asistencia sanitaria con el fin de mejorar la validez interna de este estudio y minimizar el posible sesgo de verificación. Para garantizar que la menor duración del seguimiento del grupo no expuesto no influyera en los resultados, repetimos el análisis de riesgos proporcionales de Cox para el resultado compuesto de salud crónica de los participantes en el plan durante uno, tres y cinco años y de los que tuvieron al menos una consulta médica, lo que demostró resultados coherentes con las conclusiones generales. La asociación entre la vacunación y el desarrollo de una afección crónica fue independiente de estos factores. Por lo tanto, nuestros hallazgos no parecen deberse a un uso diferencial de los recursos sanitarios.
Nuestro estudio evaluó únicamente si la vacunación estaba asociada con resultados clínicamente relevantes, es decir, afecciones que actualmente contribuyen al aumento de la carga de enfermedades crónicas en los niños. No evaluamos la influencia de las relaciones temporales, las vacunas individuales o el número de vacunas, lo que limita esta investigación, pero también minimiza la posibilidad de causalidad inversa.
Conclusión
En este estudio, descubrimos que la exposición a las vacunas en los niños se asociaba con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno crónico de salud. Esta asociación se debía principalmente al aumento del riesgo de asma, atopía, eczema, enfermedades autoinmunes y trastornos del desarrollo neurológico. Esto sugiere que, en ciertos niños susceptibles, la exposición a la vacunación puede aumentar la probabilidad de desarrollar una afección crónica de salud, en particular una de estas afecciones. Nuestros hallazgos preliminares no pueden demostrar la causalidad y requieren una investigación más profunda.