El cáncer aparece como consecuencia de la degradación de la homeostasis tisular debida al estrés (II)

Parte II: Revisión de los ensayos clínicos aleatorizados

Por Denis Rancourt, 6 de diciembre de 2015

Esta es la Parte II de este artículo dividido en cuatro partes. La Parte 1 proporcionaba una introducción general de todo el artículo, que está disponible como archivo pdf en ResearchGate. Este artículo fue presentado en la Universidad de Ottawa el 21 de noviembre de 2015, y también está disponible en vídeo: Parte 1 y Parte 2.

Parte II: Revisión de los ensayos clínicos aleatorizados de los tratamientos y detección

Revisión crítica de los ensayos aleatorizados de los tratamientos y detección, especialmente en lo que se refiere al cáncer de mama. Ya se ha repetido que las revisiones hacen más daño que bien, y que los protocolos de tratamiento tienen poco efecto sobre la mortalidad en la población neta de cáncer. No se ha demostrado de manera sólida que los protocolos de tratamientos de los cánceres más comunes hagan más bien que mal en los pacientes.

Este mismo mes he recibido una carta personal del Vicepresidente de Cancer Care Ontario invitándome a que me hiciera un examen de detección del cáncer de colon. La provincia canadiense de Ontario tiene programas de detección del cáncer de mama financiados por el Estado, así como de cuello uterino y colorrectal. El logotipo del programa dice “Screen for Life. Los exámenes detectan lo que no ves”. El folleto a todo color me anima a que “me informe de esta importante iniciativa sanitaria”. ¿Hay razones científicas para apoyar estos programas del Gobierno? ¿Se puede confiar en sus bases científicas?

Hay una relación entre detección y tratamientos (cirugía, quimioterapia, radiación y diversas terapias adyuvantes), porque la revisión sólo es eficaz si los tratamientos son lo suficientemente eficaces. No está bien hablar de los programas de detección y no de los tratamientos. El resultado, un intenso debate…

He optado por considerar el caso del cáncer de mama, que se califica como la principal enfermedad que amenaza la vida de las mujeres cuando los tumores también afectan a otros órganos. Mientras leía aquella información, no dejaba de sorprenderme de la oscura lógica que contenía el texto, y la confianza de los investigadores en métodos dudosos y estadísticas con pobres resultados. Aquí algunos ejemplos.

Para empezar, no he sido capaz de encontrar referencia alguna a un estudio que estableció que la cirugía tenía algún valor en el tratamiento del cáncer de mama. En pocas palabras, los profesionales están tan convencidos de que se debe eliminar un tumor de mama de modo que no es necesaria una evaluación científica rigurosa de este asunto; lo mismo la medicina basada en evidencias.

Por ejemplo, en 1961, Golderberg et al. lo expusieron de esta manera (1):

“… la primera descripción de que se tiene conocimiento ( de un cáncer de mama) aparece en un papiro egipcio de entorno al año 1500 a. de C. La terapia operatoria no se conocía con anterioridad; más bien se aplicaban ungüentos cáusticos localmente. Muchos progresos se hicieron posteriormente, de modo que hacia el año 1600 el tratamiento estándar consistía en levantar la mama enferma con unas tenazas y amputarla con un cuchillo y aplicar un hierro al rojo vivo en la herida para la hemostasia. En 1746, Angelo Nannoni publicó su Tratado Quirúrgico de las enfermedades del pecho, en el que abogaba, por primera vez, en la eliminación de la mama, la fascia subyacente, el músculo pectoral mayor y las “glándulas auxiliares endurecidas”, tan pronto como el cirujano reconociese un proceso posiblemente maligno. Se estableció así la base para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama… Pero no fue hasta la década de 1890 cuando Halsted y Willy Meyer describen casi simultáneamente la mastectomía radical como el tratamiento elegido. Poco se ha añadido desde entonces”. [pág. 397] “… la mastectomía radical ha sido el tratamiento estándar, no porque mediante esta operación los pacientes se curen siempre, sino porque los cirujanos no saben qué más hacer”. [pág. 402]

Estos autores continuaron con su estudio realizado en 1.458 pacientes con cáncer de mama. Llegaron a la conclusión de que la cirugía mejora la supervivencia ( es decir, evita la muerte en los años siguientes al primer diagnóstico). Sin embargo, esta conclusión no es fiable, ya que, en sus propias palabras: “… siempre hay algunos pacientes que no reciben ningún tipo de tratamiento. Este último grupo es, por fortuna, pequeño, y se compone principalmente por aquellos que se niegan a recibir las terapias que se les recomiendan” [pág. 402]. Por lo tanto, este estudio, que se convirtió en un fuente muy citada para afirmar que la cirugía es beneficiosa, utilizó un pequeño número, no especificado, de pacientes no tratados, que no fueron seleccionados por aleatorización. Nada de estudios doble ciego, ni estudios comparativos, ni siquiera aleatorizados, en una muestra pequeña.

Fisher et al. Citaron a Goldenberg en 1969, exclamando (2):

“El diagnóstico precoz, es decir, el descubrimiento de pequeños tumores, se traduce en una mejora de la supervivencia, algo que ha sido categóricamente aceptado, y las evidencias presentes en la literatura científica tienden a apoyar esta consideración. De hecho, el concepto sobre el que se basa la cirugía neoplásica es el tamaño del tumor, un factor muy importante entre los localizados y los diseminados, y que las operaciones llevadas a cabo a la mayor brevedad posible dan una mayor probabilidad de cura”. [Todo ello sin pruebas, por supuesto}

Fisher et al. explican a continuación:

“El tratamiento del cáncer mediante cirugía se basa en el concepto de que: a) un tumor en crecimiento permanece localizado durante un período de tiempo; b) en algún momento durante su crecimiento, dependiendo del tipo de tumor, la difusión de células tumorales a los nodos regionales comienza a producirse; c) después de un intervalo de tiempo adicional asociado con el aumento continuo del tamaño del tumor, sobreviene una diseminación sistémica; y d) una cirugía adecuada realizada antes de esta última fase, asegura una cura.

En otras palabras, el paradigma dominante de la enfermedad ( es decir, la metástasis, véase la Parte III) es tan psicológicamente convincente que los investigadores, no sólo los médicos, no necesitan pruebas.

Por lo tanto, la cirugía, como tratamiento único, nunca ha sido evaluado y los beneficios no han sido demostrados. Se consideran sólo terapias adyuvantes (preventivas), en combinación con la extirpación del tumor y la ablación. De nuevo en 1969, el destacado investigador Fisher escribió (3):

“El concepto de administrar un agente quimioterapéutico sistemáticamente en combinación con una mastectomía radical disminuye la tasa de recurrencia y mejorar la supervivencia de pacientes con cáncer de mama, tiene su atractivo. [¿De verdad?] Como resultado de la publicidad de estos estudios iniciales, antes de que su valía o ineficacia fuese establecida, la quimioterapia adyuvante era ampliamente empleada para el tratamiento del cáncer de mama. Sólo recientemente los resultados definitivos de este proyecto han sido conocidos. [énfasis añadido] Al cabo de cinco años no se observaron diferencias en la tasa de recurrencia entre los pacientes que recibieron placebo o TSPA… El 52% de los pacientes que recibieron 5-FU sufrió complicaciones locales, y significativamente más pacientes que recibieron ese medicamento tuvieron complicaciones sistémicas. Por otra parte, el 42% de los pacientes a los que se administró 5-FU se convirtieron en leucopénicos y casi la mitad tenían recuentos <2.500. De las 16 muertes que se producen en los 60 días posteriores a la cirugía de los 1.725 pacientes de este segundo estudio, 8 recibieron 5-FU y tuvieron todas las manifestaciones tóxicas demostradas por la administración del medicamento».

Sorprende que las demandas no propiciasen que la Ciencia fuese más rigurosa, y sustancias muy tóxicas todavía se siguen prescribiendo hoy en día, sin que se hayan demostrado beneficios netos por su administración.

Una gran encuesta realizada por el Gobierno y publicada en 1981, obtenía la siguiente conclusión sobre los tratamientos contra el cáncer (4):

“En consecuencia, como no estamos convencidos de que los cambios en el tratamiento hayan afectado sustancialmente a los resultados de los principales tipos de cáncer potencialmente fatales, nos parece más prudente para la mayoría de los tipos de cáncer estimar las tendencias reales en las tasas de inicio de la enfermedad, principalmente las tendencias registradas en la mortalidad desde 1950 entre las personas menores de 65 años”.

En otras palabras, que nos olvidemos de las afirmaciones de los beneficios de los tratamientos y que miremos los fríos números de las muertes por cáncer, si lo que queremos es una medida objetiva.

Siguiendo este criterio, he estado buscando sólidas demostraciones de los beneficios, basadas en estudios reales que no mostrasen prejuicios (no simplemente aleatorización sin controles adecuados, ensayos del tipo doble ciego y con presentación de informes; y con evaluaciones en las que aparezcan los diagnósticos y los resultados). No he encontrado ninguno.

A continuación he tratado de identificar los trabajos más citados y aquellos a los que se hace referencia en las revistas de mayor prestigio. Me he encontrado que las interpretaciones de los datos siempre son dudosos, que las conclusiones con alguna significación estadística son demasiado optimistas, y que los métodos de estudio y su diseño son susceptibles de presentar un elevado sesgo. ( Las referencias 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13 sirven de muestra).

En unos de los estudios aleatorizados sí se realizó una evaluación de los supuestos beneficios de los exámenes previos a lo largo de su historia (14, 15, 16,17). Estos ensayos clínicos tienen un elevado margen de sesgo, y resulta difícil determinar la causa de muerte, dado que el número de fallecimientos por otras causas son aproximadamente 10 veces superior que el número de muertes por cáncer. Este estudio informaba de una asombrosa diferencia de un 30% en la mortalidad en los 7 años posteriores ( es decir, 7 años después de que se invitase al paciente a realizar un examen médico). He encontrado inconsistencias en estos trabajos y le solicité al autor principal algunas explicaciones. Su respuesta, tanto de él como de uno de los coautores, no disminuyó mis preocupaciones, y sugirieron que las características metodológicas no se habían especificado en el artículo publicado.

Caundo el estudio de la aleatorización se estaba concluyendo, Jørgensen y Gøtzsche encontraron que los programas de detección mediante mamografías tienen una tasa de sobrediagnóstico del 52% (18). Sobrediagnóstico hace referencia “a la detección de un cáncer que no tiene sintomatología ni causa la muerte”. Esto significa que del 46% al 58% ( intervalo de confianza del 95%) de los pacientes sufren innecesariamente todos los inconvenientes, las tensiones y los daños para la salud que resultan directamente de los diagnósticos y los tratamientos.

Recientemente, el reconocido experto Peter Gøtzsche ha concluido con resolución: “los exámenes mediante mamografías son perjudiciales y deben abandonarse”. Y un organismo nombrado a nivel nacional en Suiza ha recomendado que se paralicen los programas de detección del cáncer de mama, ya que resultan perjudiciales (19). Al final, esos supuestos estudios aleatorizados que supuestamente demuestran los beneficios para la detección del cáncer de mama posiblemente no sirvan para nada. Esto no me extrañaría mucho a raíz de los estudios revisados en la Parte I, más arriba.

Esto no quiere decir que los pacientes que sí presentaban síntomas y murieron se beneficiaron de los tratamientos. Sólo significa que la mitad de los pacientes seleccionados sufrieron las consecuencias del sistema médico, con un gran coste, sin una razón válida. La pregunta de si alguna vez puede haber beneficios de los tratamientos, que no surjan únicamente del contexto psicológico de los tratamientos, es una pregunta abierta que no se puede responder afirmativamente.

Una medida objetiva y sólida del beneficio de los tratamientos radica en las tasas de mortalidad por cáncer de mama. Incluso teniendo en cuenta el sesgo en los estudios que afirman que aquellas disminuyen a medida que los tratamientos van mejorando ( y con los beneficios de las Grandes Farmacéuticas disparándose), las tasas de mortalidad no pueden relacionarse con las modificaciones de los tratamientos (20).

En conclusión, los oncólogos prescriben sustancias tóxicas para tratar el cáncer de mama, radiación y cirugía invasiva, con poca consideración por el daño causado por sus diagnósticos y tratamientos. La historia de los tratamientos es tremenda y la cultura profesional es la antítesis de una Ciencia basada en evidencias.

Por otra parte, existe una gran inercia en contra de examinarse uno mismo y hacia la autocrítica, como se puede ver en cualquier declaración de las asociaciones profesionales (21):

“La calidad de vida tiene que ser evaluada mediante ensayos clínicos aleatorizados para examinar el impacto de los principales efectos secundarios agudos y, a largo plazo, de los tratamientos preventivos, la menopausia prematura en particular, el aumento de peso, la pérdida leve de memoria y la fatiga. Los métodos en los cuales la toma de decisiones son compartidas entre los pacientes y sus médicos han tenido éxito en los ensayos clínicos, debiendo adaptarse a las diversas poblaciones y deber ser probados para una difusión más amplia”.

Aquí es donde hemos terminado: “Necesitamos ensayos clínicos para evaluar los efectos secundarios de las sustancias tóxicas que no han demostrado su beneficio neto..” (son mis palabras).

Partes 3 y 4

En la Parte III voy a revisar a lo largo de todo el artículo el paradigma dominante centrado en la mutación de la metástasis del cáncer y los esfuerzos realizados para desafiar el paradigma dominante, con vistas a responder a la pregunta: ¿Qué es el cáncer?.

En la Parte IV voy a proponer un modelo conceptual del cáncer (dependiente de la edad y la degradación inducida en la homeostasis por el estrés en los tejidos), que incorpora las principales críticas al paradigma dominante.

Referencias:

1. I.S. Goldenberg et al. “Female Breast Cancer: A Re-evaluation” Annals of Surgery, September 1961, vol. 154, no. 3, pages 397-404. [
2. B. Fisher et al. Cancer of the breast: Size of neoplasm and prognosis. Cancer, November 1969, vol. 24, no. 5, pages 1071-1080. [
3. B. Fisher. Systematic chemotherapy as an adjuvant to surgery in the treatment of breast cancer. Cancer, December 1969, vol. 24, no. 6, pages 1286-1289. [
4. R. Doll and R. Peto. The Causes of cancer: Quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. Journal of the National Cancer Institute, June 1981, vol. 66, no. 6, pages 1192-1308. [
5. D.M. Parkin. Cancer of the Breast, Endometrium and Ovary: Geographic Correlations. European Journal of Cancer and Clinical Oncology, 1989, vol. 25, no. 12, pages 1917-1925 [
6. C.L. Carter. Relation of Tumor Size, Lymph Node Status, and Survival in 24,740 breast Cancer Cases. Cancer, 1 January 1989, vol. 63, no. 1, pages 181-187 [
7. Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy: 133 randomized trials involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. Lancet, 4 January 1992, vol. 339, no. 8784, pages 1-15 [
8. R. Peto. Five Years of Tamoxifen—or More? (Editorial). Journal of the National Cancer Institute, 18 December 1996, vol. 88, no. 24, pages 1791-1793 [
9. R.G. Blanks et al. Effect of NHS breast screening programme on mortality from breast cancer in England and Wales, 1990-8: comparison of observed with predicted mortality. British Medical Journal (BMJ), 16 September 2000, vol. 321, no. 7262, pages 665-669 [
10. J. McCann et al. Predicted long-term mortality reduction associated with the second round of breast screening in East Anglia. British Journal of Cancer, 2001, vol. 84, no. 3, pages 423-428 [
11. Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. Lancet, 14 may 2005, vol. 365, pages 1687-1717. [
12. D.A. Berry et al. Effect of Screening and Adjuvant Therapy on Mortality from Breast Cancer. New England Journal of Medicine (NEJM), 27 October 2005, vol. 353, no. 17, pages 1784-1792 [
13. M. Dowsett et al. Meta-Analysis of Breast Cancer Outcomes in Adjuvant Trials of Aromatase Inhibitors Versus Tamoxifen. Journal of Clinical Oncology, 20 January 2010, vol. 28, no. 3, pages 509-518 [
14. L. Tabar et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography: Randomized trial from the breast cancer screening working group of the Swedish National Board of health and Welfare. Lancet, 13 April 1985, pages 829-832 [
15. L. Tabar et al. The Swedish two county trial of the mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit. Journal of Epidemiology and Community Health, June 1989, vol. 43, no. 2, pages 107-114 [
16. L. Tabar et al. The Natural History of Breast Carcinoma: What Have We Learned from Screening? Cancer, 1 August 1999, vol. 86, no. 3, pages 449-462 [
17. L. Tabar et al. Swedish Two-County Trial: Impact of Mammographic Screening on Breast Cancer Mortality during 3 Decades. Radiology, September 2011, vol. 260, pages 658-663 [
18. K.J. Jørgensen and P.C. Gøtzsche. Overdiagnosis in publicly organized mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. British Medical Journal (BMJ), 2009, vol. 339:b2587 doi:10.1136/bmj.b2587 – 8 pages [
19. P.C. Gøtzsche. Mammography screening is harmful and should be abandoned. Journal of the Royal Society of Medicine, 2015, vol. 108, no. 9, pages 341-345. doi: 10.1177/0141076815602452 [
20. Ibid., Figure 2; and see J.L. Botha et al. Breast cancer incidence and mortality trends in 16 European countries. European Journal of Cancer, 2003, vol. 39, pages 1718-1729 [
21. National Institutes of Health Consensus Development Panel. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Adjuvant Therapy for Breast Cancer, November 1-3, 2000. Journal of the National Cancer Institute, 4 July 2001, vol. 93, no. 13, pages 979-989 [

*Denis G. Rancourt es un ex titular y catedrático de física en la Universidad de Ottawa, Canadá. Es conocido por sus aplicaciones a la investigación de la educación física (entrevista TVO). Ha publicado más de 100 artículos en revistas científicas, y ha escrito varios ensayos de comentario social. Es el autor del libro La jerarquía y la libre expresión en la lucha contra el racismo. Mientras estaba en la Universidad de Ottawa, apoyó el activismo estudiantil y se opuso a la influencia del lobby de Israel en esa institución, por lo cual lo despidieron con un falso pretexto en 2009: enlace. Lea otros artículos por Denis, o visite el sitio web de Denis.

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Procedencia del artículo:

http://dissidentvoice.org/2015/12/review-of-randomized-trials/

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